介護保険居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
介護保険居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書について
居宅サービスを利用する場合、または変更の場合に居宅介護支援事業者を登録するための届出書です。
注意事項
在宅サービスの利用を希望する人は、介護支援専門員（ケアマネジャー）に相談し、事業者を通じて提出してください
届出書様式など
A4判用紙で印刷してください。
記入時の注意点
・氏名に、旧字や外字を利用されている場合は、正しく記入してください（邉・惠・ゑ など）
・個人番号が不明な場合は、未記入で構いません
・被保険者番号・氏名・適用年月日に記入漏れや誤りがある場合、再提出を依頼する場合があります
居宅サービス用
居宅サービス計画等作成依頼(変更)届出書 (Wordファイル: 32.7KB)
【記入例】居宅サービス計画等作成依頼(変更)届出書 (PDFファイル: 78.9KB)
（看護）小規模多機能型居宅介護用
居宅サービス計画等作成依頼(変更)届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護用） (Wordファイル: 33.2KB)
【記入例】居宅サービス計画等作成依頼(変更)届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護用） (PDFファイル: 95.9KB)
介護予防サービス用
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 (Wordファイル: 33.4KB)
【記入例】介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 (PDFファイル: 86.9KB)
介護予防小規模多機能型居宅介護用
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護用） (Wordファイル: 33.5KB)
【記入例】介護予防サービス計画等作成依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護） (PDFファイル: 96.0KB)
この記事に関するお問い合わせ先
福祉保健課
介護高齢者係
電話番号:0983-32-4734
ファックス番号:0983-32-3440
更新日：2024年06月20日