様式第22号(第75条関係)

文書番号　　　　　
　年　月　日　　　　　

木城町教育長　様

木城町立みどりの杜木城学園　
校長　　　　　　　　印　　　

職員の事故について(報告)　　　　　　

　このことについて、木城町学校管理運営規則第74条の規定により下記のとおり報告します。

記

　　1　職　　　　　氏名

　　2　事故の種類

　　3　事故発生日時

　　4　事故の概要	
(注)報告書は、校長を経て2部提出すること。