様式第17号(第70条関係)

文書番号　　　　
　年　月　日　　　　

　　　木城町教育長　様

木城町立みどりの杜木城学園　　
職・氏名　　　　　　印　　　　

兼職(教育に関する他の事業等の従事)について(申請)

　このことについて、教育公務員特例法第17条の規定により下記のとおり申請します。

記	
　	事業等	名称	　	事業等の内容	　	　	
		所在地	　				
	理由	　		
	事業等における勤務の内容及び態様	(従事又は勤務の時間)
　　　年　月　日～
　年　月　日
(勤務職名　・事務分掌)
(報酬又は給与の有無)

有無(　　につき　　　　円)	(従事又は勤務の時間)
1　　年　月　　日につき　　日
(　　時間)
2　曜　時間　時　～　時　分
　　曜　時間　時　～　時　分
　　曜　時間　時　～　時　分
　　曜　時間　時　～　時　分		
	勤務学校における職務の内容及び態様	　　　(担当教科・校務分掌等)
　　　(勤務時間)　　　(担当授業時間数)

午　　時　　分～午　　時　　分　　週　　時間		
　	
　　　上記の申請を許可します。

　　　　　　　　　年　　月　　日

木城町教育委員会　　　印　　　　　	
(注)申請書は、校長を経て2部提出すること。