様式第15号(第68条関係)

文書番号　　　　
　　年　　月　　日　　　　

木城町教育長　様

木城町立みどりの杜木城学園　　
職・氏名　　　　　　　印　　　

履歴事項の変更について(報告)

　このことについて、木城町立学校管理運営規則第67条第2項の規定により、職名　　　　　　氏名　　　　　　　から下記のとおり届けがありましたので、報告します。

記
	
　	変更事項	新	旧	変更を生じた年月日	備考	　	
	　	　	　	　	　		
　	
(注)報告書は校長を経て1部提出し、変更事由を証明する書類(戸籍抄本、卒業証明書、免許状(写)等を添付すること。