様式第11号(第29条関係)

文書番号　　　　
　年　月　日　　　　
　　　木城町教育長　様
木城町立みどりの杜木城学園　
校長　　　　　　　　印　　　

児童(生徒)の事故について(報告)

　このことについて、木城町立学校管理運営規則第29条の規定により下記のとおり報告します。

記

　　　　学年・氏名

　　　　事故等の種類

　　　　発生の日時　　　　　　　　年　　月　　日　　時　　分頃

　　　　発生の場所	
(注)報告書は2部提出し、別紙1は児童(生徒)の事故報告書、別紙2は児童(生徒)の非行報告書、別紙3は児童(生徒)の保護処分等に関する報告書とすること。

別紙1
児童(生徒)の事故報告書
1	学校名	　	2	校長名	　	
3	事故者名	　	4	性別	　	5	学年	　	
6	事故の種類	　	
7	事故発生日時	　　　　年　　月　　日(　曜)	午前	　	時	　	分頃	
			午後					
8	事故発生場所	　	
9	事故の程度	　	
10　事故の概要
　　(1)　事故発生の状況

　　(2)　事故の原因	

11　学校のとった措置	

別紙2
児童(生徒)の非行報告書
非行の種類	　	
学校名	　　　電話	校長名	　	
非行者の氏名	学年	性別	生年月日	保護者氏名	続柄	同居、別居	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
日時	　	場所	　	
非行の状況	　	
原因	　	
非行後学校のとった措置	　	
今後の対策	　	
非行者氏名	　	　	　	
家庭環境	　	　	　	
本人の性格	　	　	　	
交友関係	　	　	　	
学業成績	　	　	　	
知能偏差値	　	　	　	
欠席日数	　	　	　	
出席すべき日数	　	　	　	

別紙3(様式第11号関係)
児童(生徒)の保護処分等に関する報告書
学校名	　	
学年氏名	　氏名　　　　　　　　　　第　　学年(男　女)	
保護者氏名	　	
住所	　	
現在まで学校がとっていた措置	　	
施設等の名称	　	
施設等の所在地	　　　県　　　　　　　市(町村)　　　　　　　　町　　　　番地
電話　　　　　　　　　　　	
保護処分等の理由	　	
その他の参考事項