様式第16号(第17条関係)
氏名等変更届
貸付番号	　	　	
借受人	氏名	　	住所	　	
連帯保証人	氏名	　	住所	　	
　○で囲むこと
　1　住所変更
　2　改姓又は改名
　3　死亡又は行方不明
　4　その他	(変更の内容)	
災害援護資金を借用中のところ、上記のとおり変更いたしましたのでお届けいたします。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
借受人(又は同居の親族)　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印
連帯保証人　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印
木城町長　　　　殿