様式第10号(第14条第1項関係)
違約金支払免除申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　木城町長　殿
　　　　　　　  　 借受人　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印
連帯保証人　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印

下記のとおり違約金の支払免除を申請します。

記

貸付番号	　	　	
支払免除を申請する違約金の金額	円	
内容	回数	期別	元金	利子	　申請日までの違約金	
	　	年　月期	　	　	　	
　違約金の支払免除を要する具体的な理由