様式第6号(第12条関係)
繰上償還申出書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　木城町長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　借受人　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名

下記のとおり災害援護資金の繰上償還を行います。

記

　　貸付番号
　　借受人氏名
　　貸付けを受けた日
　　貸付けを受けた金額
　　償還期限
　　償還金額
　　償還未済額
　　繰上償還をする日
　　繰上償還をする金額