様式第４号（第５条関係）

木城地域ふれあい館「輝らら」使用料減免申請書

　　年　　月　　日

　　木城町長　　　　殿

(申請者)　　　 　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　　木城地域ふれあい館「輝らら」の利用に際して、使用料の減免を下記のとおり申請します。

記

１　利用目的

２　利用室名

３　利用人員　　　　　　　　　名

４　利用日時　　　　　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分から
　　 　　　　　 　　　　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分まで

　５　減免申請理由

６　その他　　　　【規定料金】　　　　　　　　　円