様式第５号（第５条関係）

木城地域ふれあい館「輝らら」使用料減免承認書

承認番号第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　殿

木城町長　　　　　　　　　　印

　　　　年　　月　　日付けで申請のあった地域ふれあい館の使用料の減免については、次のとおり承認します。

記

１　利用目的

　２　利用室名

３　利用人員　　　　　　　　　名

４　利用日時　　　　　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分から
　　　　　　 　 　　　　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分まで

　５　減免理由

６　減 免 額