様式第２号（第４条関係）

木城地域ふれあい館「輝らら」利用許可書

認可番号第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　殿

木城町長　　　　　　　　　　印

　　　　年　　月　　日付けで申請のあった地域ふれあい館の利用については、次のとおり許可します。

記

１　利用目的

　２　利用室名

３　利用人員　　　　　　　　　名

４　利用日時　　　　　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分から
　　　　　　 　 　　　　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分まで

　５　使 用 料　　　　　　　　　　

６　注意事項
　　(1)　地域ふれあい館の施設、付属設備等を汚損し、若しくは損傷し、又はこれらの恐れのある行為をしないこと。故意又は重大な過失により施設又は備品に損害を与えた場合、その損害を賠償すること。
　　(2)　他の利用者に迷惑を及ぼし、又はそれらの恐れのある行為をしないこと。
　　(3)　所定の場所以外において、飲食、喫煙し、又は火気を使用しないこと。
　　(4)　その他地域ふれあい館の係員の指示に従うこと。