様式第１号（第４条関係）

木城地域ふれあい館「輝らら」利用許可申請書

　　年　　月　　日

　　木城町長　　　　殿

(申請者)　　　 　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　　木城地域ふれあい館「輝らら」の設置及び管理に関する条例施行規則第４条に基づき、施設の利用について許可くださるよう申請します。
　なお、施設利用に際しては、条例及び施行規則を守ります。

記

１　利用目的

２　利用室名

３　利用人員　　　　　　　　　名

４　利用日時　　　　　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分から
　　 　　　　　 　　　　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分まで

　５　付属設備
　　　の利用有無　　　　　有　　・　　無
　　　　　　　　　　　（有の場合：　　　　　　　　　　　　　　　）

６　その他