様式第２号（第２条関係）
受付番号		

児童福祉法に基づく業務管理体制の整備に関する事項の届出書

平成　年　月　日
木城町長　殿
事業者　名　　　称　　　　　　　　　
　　　　代表者氏名　　　　　　　　印

このことについて、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。
		事業者（法人）番号																			
１　届出の内容	
	（１）児童福祉法第21条の5の25第2項、第24条の19の2、第24条の38第2項
関係（整備）	
	（２）児童福祉法第21条の5の25第4項、第24条の19の2、第24条の38第4項
関係（区分の変更）	
２　事　　業　　者	フ　リ　ガ　ナ		
	名称又は氏名		
	住　　　所
（主たる事務所
の所在地）	（郵便番号　　－　　　　　）
　　　　都道　　　　　　　　郡　市
　　　　府県　　　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
	連　　絡　　先	電話番号		ＦＡＸ番号		
	法人の種別		
	代表者の職名・氏名・生年月日	職名		フリガナ		生年
月日	年　月　日	
				氏　名				
	代表者の住所	（郵便番号　　－　　　　　）
　　　　都道　　　　　　　　郡　市
　　　　府県　　　　　　　　区	
		（ビルの名称等）	
３　事業所名称等
　　及び所在地	事業所名称	指定年月日	事業所番号	所　在　地	
	計　　ヵ所				
４　児童福祉法上の該当する条文（事業者の区分）	（１）法第21条の5の25（指定障害児通所支援事業者等）　　	
	（２）法第24条の19の2（指定障害児入所施設等の設置者）	
	（３）法第24条の38（指定障害児相談支援事業者）	
５　児童福祉法施行規則第18条の38、第25条の23の2及び25条の26の9第1項第2号から第4号に基づく届出事項	第２号	法令遵守責任者の氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ）	生年月日	
				
	第３号	業務が法令に適合することを確保するための規程の概要	
	第４号	業務執行の状況の監査の方法の概要	
６ 区分変更	区分変更前行政機関名称、担当部（局）課		
	事業者（法人）番号																			
	区分変更の理由		
	区分変更後行政機関名称、担当部（局）課		
	区　分　変　更　日	　　　　年　　　月　　　日	
（日本工業規格Ａ列４番）