様式第２号(第６条関係)

木城町体育館使用許可書

年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　        　           　　　　　　 　木城町教育委員会
　　　　　　
　　　年　　月　　日付、№　で申請された木城町体育館の使用について次のとおり使用を許可します。

使用目的		
行事内容		
使用日時	　　　年　　月　　日（  　曜）　　　　時　　分～　　時　　分
年　　月　　日（  　曜）　　　　時　　分～　　時　　分
年　　月　　日（  　曜）　　　　時　　分～　　時　　分
年　　月　　日（  　曜）　　　　時　　分～　　時　　分
年　　月　　日（  　曜）　　　　時　　分～　　時　　分	
使用施設名	1 競技場（占有□　一部（　　　面）□）　　2 選手控室□　　3 トレーニングルーム□
4　ステージ□　　5 放送室□　　※使用箇所の□にレをつける	
冷暖房の使用	１ 使用する□　　 2 使用しない□　　　　※使用箇所の□にレをつける	
使用区分等
(競技場のみ)	　入場料（会費等）　有　・　無　　　　　　円　　使用予定人員　　　　　　　　人
　アマチュアスポーツに使用　・　その他に使用	
使用予定人員
(競技場を除く)	（施設名：     ）　名　（施設名：     ）　名（施設名：     ）　名（施設名：     ）　名	
使用責任者連絡先	　　　　　　	
使用料	施設使用料	冷暖房使用料		合計	
	円	円		円	
許可条件	
	
変更事項		
変更後の使用料	施設使用料	冷暖房使用料		合計	
	円	円		円