様式第１号(第５条関係)
木城町体育館使用許可申請書

年　　月　　日
　　木城町教育委員会　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　        　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　        　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　        　電話
　　　　　　　　　　　　
　関係条例、規則を遵守しますので下記のとおり、　月分の使用を許可されるよう申請します。

使用目的		
行事内容		
使用日時
	　　　年　　月　　日（  　曜）　　　　時　　分～　　時　　分
年　　月　　日（  　曜）　　　　時　　分～　　時　　分
年　　月　　日（  　曜）　　　　時　　分～　　時　　分
年　　月　　日（  　曜）　　　　時　　分～　　時　　分
年　　月　　日（  　曜）　　　　時　　分～　　時　　分	
使用施設名	　1 競技場（占有□　一部（　面）□）　　2 選手控室□　　3 トレーニングルーム□
4 ステージ□　　5 放送室□　　※使用箇所の□にレをつける	
冷暖房の使用	１ 使用する□　　 2 使用しない□　　　　※使用箇所の□にレをつける	
使用区分等
(競技場占有のみ)	　入場料（会費等）　有　・　無　　　　　　円　　使用予定人員　　　　　　　　人
　アマチュアスポーツに使用　・　その他に使用	
使用予定人員
(競技場占有を除く)	（施設名：     ）　名　（施設名：     ）　名（施設名：     ）　名（施設名：     ）　名	
使用責任者連絡先	　　　　　	
※使用料
（ 町内 ・ 町外 ）	施設使用料	冷暖房使用料		合計	
	円	円		円	
※受付年月日	年　　　月　　　日	※受付番号	No.	

※決定区分	1  許可する	2  許可しない（理由　　　　　　　　）	※許可年月日	年　月　日	
※追加・減額使用料	　施設使用料	冷暖房使用料		合計	
	円	円		円	
※	印の箇所は、記入しないでください。