様式第2号(第5条関係)
養育状況変更届
　　年　　月　　日届出　　
　木城町長　殿
所属　　　　　　　　　　　　

職名　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　	
　次のとおり	育児休業

部分休業	に係る子の養育の状況について変更が生じたので届け出ま	
す。

1　届出の事由

　□休業に係る子を養育しなくなった

　□同居しなくなった　　　□負傷・疾病　　　□その他(　　　　　　　　　　)

　□休業に係る子を配偶者が養育できることとなった

　□産前産後の休暇を取得した

　□出産した

　□休業に係る子が死亡した

　□休業に係る子と離縁した(養子縁組の取消しを含む。)

　□休業に係る子との親族関係が特別養子縁組により終了した

　□その他

2　届出の事由が発生した(する)日

　　　　　　年　　月　　日