様式第1号(第3条関係)
育児休業承認請求書
　(任命権者)
　木城町長　殿	請求年月日　　　　　　年　　月　　日
　請求者　所属　　　　　　　　　　　
　　　　　職名　　　　　　　　　　　
　　　　　氏名　　　　　　　　　　印	
　下記のとおり育児休業の承認を請求します。	
1　請求に係る子	2　請求者以外の子の親	
氏名	　	氏名	　	
続柄	　	子との同・別居	□同居　　□別居	
生年月日	　　年　　月　　日	就業の有無	□有　　　□無	
3　請求の内容	□育児休業　　　　　　　　□育児休業期間の延長	
	□再度の育児休業　　　　　□再度の育児休業期間の延長
(再度の育児休業又は再度の育児休業期間の延長が必要な事情を記入)	
	　	
4　請求期間	年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
5　既に育児休業をした期間	年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
	年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
6　備考	　	
(注)①この請求書には、請求に係る子の氏名、請求者との続柄及び生年月日を証明する書類(医師又は助産師が発行する出生(産)証明書、母子健康手帳の出生届出済証明書、官公署が発行する出生届受理証明書などのいずれか)を添付すること。(写しでも可)
　　②子の出生前に請求する場合は、「4　請求期間」欄は出産予定日以後の期間とし、「1　請求に係る子」欄の記入及び証明書類の添付は、出産後速やかに行うこと。
　　③備考欄には、(ア)請求に係る子以外に1歳に満たない子を養育する場合、その氏名、請求者との続柄及び生年月日(イ)請求者に係る子が養子の場合においては、養子縁組みの効力が生じた日等について記入する。
　　④該当する□には、レ印を記入すること。
※任命権者記入欄
受理年月日	年　　月　　日	　□承認　　□不承認	
決裁年月日	年　　月　　日	職名

氏名　　　　　　　　　　印	
決裁欄	町長	副町長	課長	補佐	係長	係