様式第3号(第10条関係)

木城町体育館使用料減免申請書

年　　月　　日　　
　木城町教育委員会　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　

　下記の理由により、使用料を減免してくださるよう申請します。

記

使用目的	　	
使用日時	　　　年　　月　　日(　　曜)　　　　　時　　分～　　時　　分
　　　年　　月　　日(　　曜)　　　　　時　　分～　　時　　分
　　　年　　月　　日(　　曜)　　　　　時　　分～　　時　　分
　　　年　　月　　日(　　曜)　　　　　時　　分～　　時　　分
　　　年　　月　　日(　　曜)　　　　　時　　分～　　時　　分	
使用施設名	　	
主催・共催・後援する町執行機関名	　	
その他必要事項	　	
※使用料減免の根拠	第10条(1)　　　　　　第10条(2)　　　　　　第10条(3)	
※受付年月日	年　　月　　日　　	※受付番号	※No.	

※決定区分	1　許可する	2　許可しない(理由　　　　　　)	※許可年月日	年　　月　　日	
※印の箇所は、記入しないでください。