木城温泉館「湯らら」利用料金減額・免除申請書	　	

平成　　年　　月　　日
　　木城町長　　　　殿
住所　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　印
連絡先　(　)　―　　　

　　下記のとおり木城温泉館「湯らら」利用料金減額・免除を申請します。

記	
利用期日	平成　　年　　月　　日(　　曜日)	
利用時間	　　　　時　　分　～　　時　　分	
利用料金等	(1)　入浴料　　　　　円
　　(町内…大人　名、子供　名)(町内…大人　名、子供　名)
(2)　個室休憩室料　　　　　円
　　(町内…大人　名、子供　名)(町内…大人　名、子供　名)
(3)　特別浴室料　　　　　円
　　(町内…大人　名、子供　名)(町内…大人　名、子供　名)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　合計　　　　　　　　　円	
減額・免除申請の理由	　	
備考