様式第5号(第8条関係)

木城町福祉センター利用料返還申請書

平成　　年　　月　　日

　　　木城町長　　　　殿

(申請者) 　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　

　　下記のとおり木城町福祉センター利用料の返還を申請します。

　1　利用日時　　平成　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分から
　　　　　　　　 平成　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分まで

　2　利用室名

　3　返還の理由

　4　既納利用料　　　　　円