様式第3号(第6条関係)

木城町福祉センター利用許可取消願

平成　　年　　月　　日

　　　木城町長　　　　殿

(申請者) 　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　

　　下記の理由により、木城町福祉センターの利用を取りやめたいので、利用許可を取消してくださるよう許可書を添えてお願いします。

　1　許可年月日

　2　利用日時　　平成　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分から
　　　　　　　　 平成　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分まで

　3　利用室名

　4　取消しの理由