様式第2号(第4条関係)

木城町福祉センター利用許可書

許可番号第　　　　　号
平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　殿

木城町長　　　　　　　　印

　　平成　　年　　月　　日付けで申請のあった福祉センターの利用については、次のとおり許可します。

　1　利用目的

　2　利用人員　　　　　名

　3　利用日時　　平成　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分から
　　　　　　　　 平成　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分まで

　4　利用室名

　5　注意事項
　　(1)　許可を受けた以外の部屋は使用しないこと。
　　(2)　利用後直ちに後片付け及び清掃を行うこと。
　　(3)　その他福祉センターの利用については、係員の指示に従うこと。