様式第1号(第4条関係)

木城町福祉センター利用許可申請書

平成　　年　　月　　日

　　　木城町長　　　　殿

(申請者)　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　

　　木城町福祉センターの設置及び管理に関する条例施行規則第4条に基づき、福祉センターの利用について申請します。

　1　利用目的

　2　利用人員　　　　　名

　3　利用日時　　平成　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分から
　　　　　　　　 平成　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分まで

　4　利用室名

　5　その他