(参考)第4条の調査事項
災害障害見舞金支給調査票
　	決定番号	　	
障害者に関する事項	フリガナ	　	男・女	　　年　　月　　日生	
	障害者の氏名	　			
	障害の原因となる負傷又は疾病の状態となった年月日	　　　年　　月　　日	住所	　	
	負傷・疾病の状況	災害名	　	傷病を負った場所	　	
		　	
	障害の種類程度等	医師の氏名	　所属する医療機関名　　　　医師の氏名
　(　　　　　 　　)　　　　　(　　　)	
		障害の状況	　法別表の該当事項(　　号)

る事項
支給に関す	支給日	　	支給制限事由の該当の有無	有　その事由
・
無	
	支給場所	　			
	支給金額	円			
備考	支給した職員