様式第1号(第3条関係)
　児童(生徒)の個別指導記録　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜No.　　＞
学校名	　	校長名	印　	
児童(生徒)氏名	　	学年組	年　組	性別	男・女	
保護者氏名	　	住所	　	続柄	　	
問題行動等の状況	問題行動等への指導状況	
年月日	　	　	
年月日	　	　	
年月日