様式第1号(第3条関係)
住居届
(平成　　年　　月　　日提出)　　
　木城町長

殿　	勤務官署名	　	　主な届出の理由
　　○新規
　　○住居の変更
　　○契約関係の変更(契約の更新を含む。)
　　○家賃の額の改定
　　○その他
　上記事実の発生年月日
　　　　　　　　平成　　年　　月　　日	
	職名	　	氏名	印　		
　職員の住居手当の支給に関する規則第3条の規定に基づき居住の実情を届け出ます。
(契約書の写し等　　　　通添付)　　　　　　	
契約の内容	住宅の所在地	　	
	住宅の種類	　○借家　　　　　○借間　　　　○まかない付下宿	住宅の契約面積	m2	
	住宅の所有者	　　　　　　　　　　　　続柄
　　　　　　　　　　　　(　　)	住所	　	
	住宅の貸主	　　　　　　　　　　　　続柄
　　　　　　　　　　　　(　　)	住所	　	
	住宅の名義上の借主	　　　　　　　　　　　　続柄　　　　(借主が職員でない場合)　　　　　　○ある
　　　　　　　　　　　　(　　)　　　　　　借主が職員の扶養家族で　　　　○ない	
	家賃等	　　月額　　　　　　　　円　　　　(平成　　年　　月　　日から)	
	契約期間	　　平成　　　年　　　月　　　日から　　平成　　　年　　　月　　　日まで	
入居日	　　平成　　　年　　　月　　　日	
　×上記家賃等には
　　○居住に関する支払額に電気・ガス又は水道の料金が含まれている(光熱費込みの下宿代)
　　○居住に関する支払額に食費等が含まれている(まかない付下宿)	
　上記のとおり確認する。
　規則第5条に規定する家賃に相当する額は、月額　　　　円であると算定する。	
　　　　平成　　年　　月　　日
　　　　　　　　　職名　　　　氏名　　　　　　　　　印	取扱者認印	　	　	　	　	
		　	　	　	　	
備考	
　	
　	
　	
　	
記入上の注意
1　「主な届出の理由」等には、住居届の主な理由の一についてレ印を付するものとする。
2　「住宅の種類」欄には、借家・借間・まかない付下宿のいずれかにレ印を付するものとする。
3　「家賃等」欄には、権利金・敷金・食費・電気代・ガス代・水道代・共益費・店舗付住宅の店舗部分・その他これに類するものにかかる借料又は借り受けた住宅を他に転貸している場合の転貸部分にかかる家賃等は含まないものを記入する。ただし、居住に関する支払額に電気・ガス若しくは水道の料金が含まれている場合(例　光熱費込みの下宿代)又は居住に関する支払額に食費等が含まれている場合　例　まかない付下宿代で家賃に相当する額の算出が困難なときは、光熱費・食費等を含めた額(光熱費込みの下宿代又はまかない付下宿代)を記入してさしつかえない。なお、この場合には×印欄にレ印を付するものとする。