様式第5号(第10条関係)

陳述書等提出書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　殿

提出者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印
電話番号(　)　―　　　　　　

　　行政手続法(木城町行政手続条例)第21条第1項の規定により、次のとおり聴聞期日の出頭に変えて陳述書及び証拠書類等を提出します。
1　聴聞の件名	　	
2　聴聞の期日	　　　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分から	
3　不利益処分の原因となる事実その他事案の内容についての意見	　別添の陳述書及び証拠書類等のとおり