様式第4号(第7条関係)

補佐人出頭許可申請書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印
電話番号(　)　―　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日に行われる　　　　　　　　　　　　　　に関する聴聞において、補佐人とともに出頭したいので、行政手続法(木城町行政手続条例)第20条第3項の規定により、次のとおり出頭の許可を申請します。
1　申請者の区分
　(該当する番号に○印)	①　当事者本人　　　　②　当事者の代理人
③　参加人本人　　　　④　参加人の代理人	

2　補佐人の氏名等	氏名	　	
	住所	　電話(　)　―	
3　当事者又は参加人との関係	　	

4　補佐する事項