様式第2号(第4条関係)

聴聞参加許可申請書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印
電話番号(　)　―　　　　　　

　　次のとおり聴聞の手続に参加したいので、行政手続法(木城町行政手続条例)第17条第1項の規定により、参加の許可を申請します。

1　聴聞の件名	　	
2　聴聞の期日	　　　　　年　　月　　日　午前・午後　　時　　分から	

3　参加の理由(当該不利益処分につき利害関係を有する旨の説明)